Archiwum

2009, tom 25, zeszyt 3-4

Specjalnie dla Farmakoterapii w Psychiatrii i Neurologii

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3: aspekty biochemiczne, funkcjonalne i praktyczne

Jerzy Z. Nowak
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 127–146

Kwasy tłuszczowe to związki o różnorodnej budowie chemicznej i wielu istotnych funkcjach biologicznych. Na szczególną uwagę z punktu widzenia profilaktyki i leczenia chorób cywilizacyjnych zasługują kwasy omega-3 i omega-6, których obecność jest niezbędna do funkcjonowania organizmu ludzkiego, wymagająca jednak stałego uzupełniania z zewnątrz, zwłaszcza kwasów omega-3, ze względu na niewystarczającą ich syntezę w ustroju. W pracy przedstawiona zostanie charakterystyka strukturalna tych związków, ze szczególnym uwzględnieniem funkcjonalnego znaczenia obecności bądź nieobecności wiązań podwójnych w określonym miejscu łańcucha węglowego kwasu tłuszczowego, stanowiącego o ich nienasyconej bądź nasyconej naturze. Przedmiotem szczególnej analizy będzie kwas dokozaheksaenowy (DHA) – wielonienasycony kwas tłuszczowy szeregu omega-3, który jest niezbędnym elementem budulcowym i funkcjonalnym w ośrodkowym układzie nerwowym. Niedostatek DHA, a także innego lipidu z szeregu omega-3 – kwasu eikozapentaenowego (EPA), może przyczyniać się do rozmaitych dysfunkcji błonowych i komórkowych, a także rozwoju procesu zapalnego i neurodegeneracji. Kwasy te, a zwłaszcza DHA, są niezbędnym elementem we wczesnym rozwoju osobniczym, np. w procesie neurogenezy i synaptogenezy, umożliwiając w późniejszym rozwoju prawidłowe kształtowanie się procesów poznawczych. Z drugiej strony DHA i EPA, posiadając w swojej strukturze odpowiednio 6 i 5 wiązań podwójnych, są szczególnie podatne – zwłaszcza w sytuacji niedostatecznej ochrony antyoksydacyjnej – na utlenianie i generację wolnych rodników tlenowych, a także strukturalną defragmentację i tworzenie immunogennych konjugatów z cząsteczkami białek. Analiza możliwych zalet i wad, związanych z suplementacją kwasami tłuszczowymi omega-3 (dieta, farmaceutyki), wskazuje na przewagę tych pierwszych, co sugeruje, iż spożywanie pokarmów bądź racjonalne przyjmowanie suplementów bogatych w DHA i EPA może być środkiem profilaktyczno-terapeutycznym w dysfunkcjach i/lub chorobach wielu narządów naszego organizmu, z ośrodkowym układem nerwowym włącznie.

Artykuł oryginalny

Objawy depresyjne w pierwszym epizodzie schizofrenii – analiza polskich wyników badania EUFEST

Tomasz Szafrański, Marek Jarema, Marcin Olajossy, Jolanta Rabe-Jabłońska, Janusz Rybakowski
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 147–154

Założenia. Celem pracy była analiza częstości występowania i przebiegu objawów depresyjnych u pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii, uczestniczących w polskim ramieniu badania EUFEST oraz ocena wyników leczenia.
Metody. Badaniem objęto 94 chorych z pierwszym epizodem schizofrenii przydzielonych w sposób randomizowany do terapii haloperidolem w małych dawkach (n=26), amisulpridem (n=27), kwetiapiną (n=12), olanzapiną (n=26) lub ziprasidonem (n=3). Leczenie prowadzono przez okres 12 miesięcy. Objawy depresyjne oceniano za pomocą skali Calgary (CDSS) przed leczeniem, a następnie po miesiącu, po 3 miesiącach, po 6 miesiącach oraz po roku leczenia.
Wyniki. U 44,7% pacjentów stwierdzono na początku badania objawy depresji o nasileniu >6 na skali CDSS. Średnie nasilenie tych objawów było nieco niższe niż w innych polskich badaniach dotyczących chorych z pierwszym epizodem schizofrenii i podobne jak w całej grupie EUFEST. Grupa chorych z objawami depresji była młodsza i charakteryzowała się gorszą jakością życia w skali MANSA. Poza tym nie stwierdzono zależności pomiędzy nasileniem objawów depresyjnych a wybranymi danymi demograficznymi, nasileniem objawów w skali PANSS, a także poprawą po leczeniu. Najczęstszym typem była depresja towarzysząca ostrym objawom psychotycznym i ustępująca wraz z nimi: depresję popsychotyczną obserwowano u <10% przypadków. Podobnie jak w całej grupie EUFEST, u pacjentów w polskim ramieniu badania nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności poszczególnych leków przeciwpsychotycznych (haloperidol w małych dawkach, amisulprid, kwetiapina i olanzapina) wobec objawów depresyjnych. W grupie w polskim ramieniu badania trzykrotnie częściej niż w całej grupie EUFEST stosowano leki przeciwdepresyjne jako dodatek do leczenia neuroleptycznego (w > 90% leki z grupy SSRI). Grupa otrzymująca leczenie przeciwdepresyjnie i nie otrzymująca takiego leczenia osiągnęły podobny stopień redukcji nasilenia objawów.
Wnioski: Objawy depresyjne są częste w pierwszym epizodzie schizofrenii i zwykle ustępują w trakcie leczenia przeciwpsychotycznego. Nie stwierdzono istotnych różnic w skuteczności poszczególnych leków neuroleptycznych wobec objawów depresyjnych. W grupie w polskim ramieniu badania bardzo często stosowano leki przeciwdepresyjne, głównie z grupy SSRI, jako dodatek do leczenia neuroleptycznego. Nie potwierdzono korzystnego znaczenia prognostycznego obecności objawów depresyjnych na początku choroby

Artykuł oryginalny

Stężenie prolaktyny u polskich pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii uczestniczących w badaniu EUFEST

Janusz Rybakowski, Jolanta Formanowicz, Marcin Olajossy, Marek Jarema
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 155–159

Założenia. Celem pracy była analiza stężenia prolaktyny przed rozpoczęciem leczenia neuroleptycznego oraz w przebiegu rocznego leczenia u polskich pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii, uczestniczących w badaniu EUFEST.
Metody. Badaniem objęto 78 chorych (41 mężczyzn, 37 kobiet) z pierwszym epizodem schizofrenii, przydzielonych w sposób randomizowany do terapii haloperidolem w małych dawkach (n=23), amisulpridem (n=21), kwetiapiną (n=11), olanzapiną (n=22) lub ziprasidonem (n=1), stosowanych przez okres 12 miesięcy. Stężenie prolaktyny oceniano przed rozpoczęciem leczenia, po 6 miesiącach oraz po roku leczenia.
Wyniki. Przed rozpoczęciem leczenia średnie stężenie prolaktyny w całej grupie wynosiło 56,5 ng/ml, a hiperprolaktynemię (hPRL) stwierdzono u 86% badanych pacjentów, nieco więcej niż w całej grupie EUFEST (71%). Stężenie prolaktyny było podobne w grupie chorych dotychczas otrzymujących lub nieotrzymujących leki przeciwpsychotyczne i niewykazywało korelacji z nasileniem objawów psychopatologicznych w skalach PANSS i CDSS. Po 6 miesiącach hPRL występowała u 67% pacjentów, najmniej u leczonych haloperidolem (29%), najwięcej u leczonych amisulpridem (93%). Po 12 miesiącach leczenia hPRL stwierdzono u 56% pacjentów, najmniej u leczonych kwetiapiną (36%), a najwięcej u leczonych amisulpridem (80%). W grupie kobiet stwierdzono istotną zależność między stężeniem prolaktyny a objawami ubocznymi, mierzonymi w skali UKU po 6 i 12 miesiącach leczenia.
Wnioski: Stwierdzenie hPRL u większości chorych z pierwszym epizodem schizofrenii przed rozpoczęciem leczenia, w tym u pacjentów nigdy nie leczonych, może świadczyć, że nie jest ona związana z podawaniem leków neuroleptycznych i może mieć związek z patogenezą choroby. W przebiegu rocznego leczenia, tylko u chorych leczonych amisulpridem stwierdzono podobny poziom hPRL, podczas gdy w pozostałych grupach mamy do czynienia z redukcją o ok. 50% liczby
pacjentów, u których stwierdzano hPRL na początku badania.

Artykuł oryginalny

Porównanie wyników terapeutycznych: farmakoterapii i EW u pacjentów z lekooporną depresją

Robert T. Hese, Jarosław Sobiś, Tomasz Zyss, Piotr Gorczyca, Jerzy Matysiakiewicz, Robert Pudlo, Magdalena Jarząb
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 161–165

Cel badań. Celem badań było porównanie stopnia redukcji nasilenia objawów depresji lekoopornej u pacjentów leczonych mirtazapiną oraz mirtazapiną i olanzapiną (w terapii skojarzonej), ze stopniem redukcji objawów po EW.
Metoda. Badaniami objęto 32 pacjentów oddziału psychiatrycznego z rozpoznaniem lekoopornej depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej; u 30 pacjentów depresja osiągnęła nasilenie ciężkie (średnia w skali HDRS – 30,5 punktów).
Badani zostali podzieleni na dwie grupy: grupa I (lekooporne, duże depresje niepsychotyczne) – 12 osób leczonych mirtazapiną i 4 osoby leczone EW. W II grupie (lekooporne duże depresje psychotyczne), 8 osób leczono łącznie mirtazapiną i olanzapiną oraz 8 osób – EW. Leczenie EW dotyczyło pacjentów, którzy na propozycję tej terapii wyrazili świadomą zgodę.
Wyniki. W grupie depresji psychotycznej nasilenie depresji mierzone przy pomocy skali HDRS wynosiło u leczonych EW 32,5 punktów i było istotnie wyższe (p = 0,04), niż u pacjentów leczonych łącznie mirtazapiną i olanzapiną (24,0 punktów). W grupie pacjentów z depresją niepsychotyczną stopień poprawy mierzony redukcją punktów w skali HDRS u leczonych mirtazapiną wynosił 66,7%, zaś u osób leczonych EW wynosił 70,3% (różnica nieistotna statystycznie). U pacjentów z depresją psychotyczną leczonych mirtazapiną i olanzapiną (łącznie), redukcja punktów w skali HDRS wynosiła 70,8%, a u leczonych EW w skali HDRS 64,6% (różnica nieistotna statystycznie) (brak istotnej różnicy pomiędzy stosowanymi metodami leczenia).
Wnioski: U pacjentów z niepsychotyczną, dużą depresją leczonych mirtazapiną w porównaniu z EW nie stwierdzono istotnych różnic w stopniu redukcji nasilenia objawów depresji. Pacjenci z dużą depresją psychotyczną w terapii skojarzonej mirtazapiną i olanzapiną, w porównaniu z leczonymi EW, również nie różnili się istotnie w stopniu osiągniętej poprawy po leczeniu.

Artykuł poglądowy

Czterdzieści sześć lat soli litu w profilaktyce nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej

Sebastian Kliwicki, Janusz Rybakowski
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 167–172

Lit został wprowadzony do nowoczesnego lecznictwa psychiatrycznego w roku 1949, natomiast w roku 1963 pojawiła się pierwsza praca wskazująca na profilaktyczne działanie tego jonu, zapobiegające nawrotom chorób afektywnych. W okresie minionych 46 lat działanie to zostało potwierdzone w licznych kontrolowanych badaniach i meta-analizach, a lit stał się prototypem leku normotymicznego (mood-stabilizing drug). W odniesieniu do litu najlepiej wśród leków normotymicznych udokumentowana została jego własność dotycząca zapobiegania zachowaniom samobójczym. Neurobiologiczne mechanizmy działania normotymicznego litu obejmują m.in. wpływ na transport przez błony komórkowe, działanie na neuroprzekaźniki mózgowe i sygnalizację wewnątrzkomórkową oraz efekt neuroprotekcyjny. Około 1/3 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, otrzymujących lit w postaci monoterapii, stanowią osoby o znakomitym działaniu profilaktycznym tego jonu tzw. excellent lithium responders. Osoby te charakteryzują się najbardziej klasycznym obrazem i przebiegiem klinicznym choroby. Określenie jakości profilaktycznego efekt litu używane jest jako fenotyp do badań genetyczno-molekularnych. W roku 2007 powstało międzynarodowe Consortium on Lithium Genetics (ConLiGen), którego zadaniem ma być wykonanie badania typu GWAS (genome-wide association study) u około 2000 pacjentów otrzymujących profilaktycznie lit. Sole litu, walproiniany i karbamazepina zostały wprowadzone do leczenia i profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej w latach 1960-1980 i można je uznać za leki normotymiczne I generacji. Od połowy lat 90-tych dokumentowane jest działanie normotymiczne atypowych leków neuroleptycznych (klozapina, olanzapina, kwetiapina, aripiprazol) oraz nowego leku przeciwpadaczkowego, lamotriginy, które można uznać za leki normotymiczne II generacji.

Artykuł poglądowy

Podwójne oblicze GABA: hamowanie i pobudzenie

Wojciech Kostowski, Anna Witanowska
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 173–178

W mózgu dojrzałym GABA (kwas gamma-aminomasłowy) jest zasadniczo neuroprzekaźnikiem hamującym. Reguluje aktywność neuronów powodując hiperpolaryzację błony komórkowej. We wczesnym okresie postnatalnym GABA jest jednak głównie czynnikiem pobudzającym. Natura neuroprzekaźnictwa GABA-ergicznego jest determinowana gradientem elektrochemicznym dla Cl- zależnym od stężenia tych jonów wewnątrz komórki. W określonych fazach okresu postnatalnego przekaźnictwo GABA-ergiczne zmienia się z pobudzającego na hamujące, w czym uczestniczy zmiana ekspresji transportera Cl- sprzężonego z K+ (kotransportera KCC2).
Pobudzające (depolaryzujące) działanie GABA ma istotne znaczenie w procesie dojrzewania neuronów w okresie dojrzewania organizmu jak też dla dojrzewania nowo generowanych neuronów w organizmie dorosłym. GABA reguluje integrację synaptyczną tych neuronów z otaczającą siecią neuronalną.
Pobudzające działanie GABA może mieć także poważne znaczenie w mechanizmie padaczki. Neurony indukujące napady drgawkowe reagują na GABA pobudzeniem (depolaryzacją). Wykrycie drgawkotwórczego działania GABA może wyjaśnić, niekiedy opisywane, paradoksalne prokonwulsyjne efekty niektórych GABA-ergicznych leków przeciwpadaczkowych.
GABA wywiera działanie depolaryzujące na neurony uszkodzone, co może prowadzić do wzrostu stężenia Ca2+ w komórkach i do procesu ekscytotoksycznego. Opisywano również pobudzający wpływ GABA na komórki neuroendokrynne i zwiększanie wydzielania insuliny z komórek β wysp trzustkowych oraz adrenaliny z komórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy.
Właściwości GABA nie powinno się zatem rozważać jedynie w kategoriach przekaźnika hamującego aktywność komórek nerwowych. Farmakologiczne i kliniczne konsekwencje nowego spojrzenia na ten aminokwas mogą okazać się poważne.

Artykuł poglądowy

Niedoczynność receptora NMDA w patogenezie schizofrenii

Marek Krzystanek, Artur Pałasz, Ewa Krzystanek, Irena Krupka-Matuszczyk
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 179–190

Wiele badań eksperymentalnych i klinicznych z ostatnich lat pomogło sformułować hipotezę zaburzonego przekaźnictwa glutaminergicznego w schizofrenii. Hipoteza ta opiera się między innymi na działaniu antagonistów receptora NMDA, które u zdrowego człowieka wywołują objawy przypominające schizofrenię.
Współczesne dane potwierdzają, iż niedoczynność receptorów NMDA odgrywa istotną rolę w patogenezie schizofrenii. Wydaje się, że układy glutaminergiczny, dopaminergiczny i serotoninergiczny w schizofrenii są czynnościowo powiązane. Klasyczne i atypowe neuroleptyki mogą modulować aktywność receptorów NMDA. Poznani agoniści receptora NMDA oraz inhibitory wychwytu zwrotnego glicyny wydają się wykazywać większą skuteczność w leczeniu negatywnych niż pozytywnych objawów schizofrenii. Możliwy jest również ich wpływ na zaburzenia poznawcze. Wyniki badań klinicznych wskazują, że leki zwiększające aktywność receptorów NMDA mogą być bardziej skuteczne w terapii łączonej z neuroleptykiem klasycznym lub atypowym, niż w monoterapii schizofrenii.
Żeby ustalić pozycję kliniczną leków wywołujących aktywację receptorów NMDA potrzebne jest przeprowadzenie większej liczby badań klinicznych.

Artykuł poglądowy

Miedź – znaczenie w procesie neurodegeneracji: od mechanizmów molekularnych do strategii terapeutycznych

Magdalena Rudnicka
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 191–197

Organizm ludzki do prawidłowego rozwoju i funkcjonowania potrzebuje między innymi jonów miedzi, które uczestniczą w wielu reakcjach enzymatycznych. Zarówno ich nadmiar, jak i niedobór skutkuje zaburzeniem homeostazy komórek, a w konsekwencji całego organizmu. Genetycznie uwarunkowana choroba Wilsona, zaliczana do chorób neurodegeneracyjnych, rozwija się w wyniku nadmiernego gromadzenia się miedzi w organizmie, a nasilenie choroby wiąże się ze stopniem jej nagromadzenia. Sugeruje to, że zaburzenie w gospodarce miedzi wpływa na nasilenie procesów neurodegeneracyjnych. Tematem niniejszej pracy jest wpływ miedzi na rozwój chorób neurodegeneracyjnych, próba zrozumienia mechanizmów molekularnych leżących u podstaw toksyczności Cu w przebiegu neurodegeneracji oraz ewentualne kierunki strategii terapeutycznych w leczeniu chorób neurodegeneracyjnych.

Sprawozdanie z konferencji naukowej

Pierwsza Szkoła Neuropsychofarmakologii (5-10 czerwca 2009, Oxford, Wielka Brytania)

Tomasz Pawełczyk, Wiesław Jerzy Cubała
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 3-4, 199–206

W Oxfordzie w Wielkiej Brytanii odbyła się w terminie 5-10 lipca 2009 r. Pierwsza Szkoła Neuropsychofarmakologii ECNP. Pomysł zorganizowania szkoły zrodził się podczas próby odpowiedzi na następujące pytanie: w jaki sposób zapewnić wysoki poziom wykształcenia neuropsychofarmakologów w perspektywie 20-letniej? Kierownictwo ECNP postanowiło, iż jednym z głównych celów tej organizacji powinno być szkolenie w zakresie psychofarmakologii, pobudzanie do osiągania doskonałości przez wykwalifikowanych, młodych klinicystów poprzez organizowanie dla nich wysokiej klasy szkoleń w dziedzinie neuropsychofarmakologii oraz angażowanie ich w lokalne inicjatywy szkoleniowe, mające na celu zapewnienie praktyki klinicznej najwyższej jakości. 42 młodych klinicystów (psychiatrów), pochodzących z krajów zrzeszonych w ECNP, zostało zaproszonych do Oxfordu celem uaktualnienia i ujednolicenia praktyki psychofarmakologicznej w Europie. Wykładowcy szkoły należeli do grona rozpoznawalnych badaczy-klinicystów z całego świata. Celem szkoły było przekazanie rzetelnej i gruntownej wiedzy o wysokiej jakości i zawartości merytorycznej młodym, wykształconym klinicystom i zainspirowanie ich do podjęcia roli liderów w dziedzinie psychofarmakologii w ich rodzimych krajach. Pierwsza część powyższego celu została niewątpliwie zrealizowana w Oxfordzie. Wiedza i umiejętności zdobyte podczas zajęć szkoły zmotywowały większość uczestników do wytężonej pracy i promowania zasad EBM w swoich miejscach pracy. Sukces Pierwszej Szkoły Neuropsychofarmakologii zorganizowanej w 2009 roku sprawił, że ECNP postanowiło kontynuować organizację tych emocjonujących, potrzebnych i inspirujących spotkań w następnych latach.